Настинка

Вовед

Акутните вирусни респираторни инфекции се меѓу најчестите инфекции кај хуманата популација и на нив отпаѓаат над 50% од сите акутни заболувања. Инциденцата на акутните респираторни заболувања се движи од 3 до 5.6инфекции по лице годишно. Стапката е највисока кај децата до едногодишна возраст (6.1 до 8.3 случаи годишно) и останува висока се до 6-тата година од животот, по што се забележува прогресивно намалување. Кај возрасните се јавуваат 3 до 4 инфекции по лице годишно. Овие заболувања се причина за 30% до 50% отсуство од работа кај возрасните и за 60% до 80% отсуство од училиште. Употребата на антибактериски агенс во третманот на овие вирусни заболувања е главната причина за неадекватното користење на антибиотиците.

Проценето е дека две третини до три четвртини од сите акутни респираторни заболувања се од вирусно потекло. Повеќе од 200 антигенски различни вируси од 8 рода се опишани како причинители на акутните респираторни заболувања, но се очекува овој број да се зголеми во иднина. Најголемиот број вируси предизвикува горнореспираторни заболувања, но можно е да биде зафатен и долниот респираторен тракт, особено кај помлади пациенти.
Повеќето респираторни вируси имаат несомнен потенцијал да предизвикаат повеќе различни респираторни заболувања. Во најголемиот број случаи клиничките особини не се доволно карактеристични за да се постави етиолошка дијагноза, но епидемиолош ките податоци ја зголемуваат веројатноста дека определена група вируси е причинител. Во основа се потребни лабораториски методи за поточно утврдување на специфичната вирусолошка дијагноза.

Риновирусни инфекции.

Етиологија

Риновирусите припаѓаат на фамилијата Пицорнавиридае со димензии од 15 до 30 нм, и содржат едноверижен РНА геном. Спротивно на другите членови од Пицорнавиридае фамилијата, како на пр. ентеровирусите, риновирусите се неотпорни во кисела средина. Оптимални услови за раст на риновирусите се температурите од 33оЦ до 34оЦ. Овие температури се наоѓаат во носните шуплини за разлика од другите делови на човечкото тело, каде што температурата е 37оЦ. Изолирани се над сто серотипови и еден поттип риновируси.

Епидемиологија

Риновирусите се главен причинител за настинка и се изолирани кај 15% до 40% од возрасните со симптоми на настинка. Стапката на инфекција со риновируси е повисока кај детската и младата популација, а процентот се намалува кај постарите возрасни групи. Риновирусните инфекции се јавуваат во текот на целата година, со повеќе сезонски пикови, и тоа во текот на пролет и есен. Риновирусните инфекции најчесто влегуваат во фамилиите преку децата од предучилиш на возраст (до 6 години). Риновирусите се пренесуваат преку директен контакт со инфицираните секрети, најчесто респираторните капки. Во студии спроведени на волонтери, најчестиот пат на пренос бил ракување, со последователна самоинокулација преку конјуктивите или носната слузница. Во други студии е покаж ано дека е можен пренос и преку партикули од аеросол. Вирусот може да се изолира и од пластич ни површини на кој бил инокулиран и до три часа претходно. Оваа опсервација наведува дека факторите на околината придонесуваат за трансмисијата. И покрај контроверзните опсервации, изложувањето на ладни температури, слабоста, заморот и неспиењето не се асоцирани со зголемена стапка на пренесување на риновирусот кај волонтерите. Инфекцијата со риновирусите се сретнува во целиот свет. До периодот на адолесценција веќе секој човек имал контакт со вирусите и има неутрализирачки антитела спрема повеќе серотипови, иако преваленцијата на антителата спрема определени серотипови варира. Мултипни серотипови циркулираат симултано и не е забележано еден серотип да циркулира почесто во споредба со другите.

Патогенеза

Риновирусите ги инфицираат клетките преку лепењето за специфични клеточни рецептори. Може да се сретнат релативно малку информации во однос на патогенезата и хистопатологијата на риновирусите. Биопсиите земени во текот на вештачки или природно настанато заболување укажуваат дека носната лигавица е едематозна, хиперемична, и во текот на акутното заболување покриена со мукозен секрет. Постои и умерено изразен инфилтрат од воспалителни клетки, вклучувајќи неутрофили, лимфоцити, плазмаклетки како и еозинофили. Мукус-секретирачките жлезди во субмукозата се хиперактивни, назалните школки се зголемени. Ваквата состојба може да доведе до опструкција на отворите на синусните шуплини кои се наоѓаат во непосредна близина. Повеќе медијатори, како на пр. брадикининот, лизилбрадикининот, простагландините, хистаминот, Ил-1, Ил-6 и Ил-8 се поврзуваат со појавата и развојот на симптомите на риновирусна настинка. Инкубациониот период за риновирусното заболување е краток, општо земено еден до два дена. Вирусното излачување коинцидира со почетокот на заболувањето или краток период пред дазапочне појавата на симптомите. Имунолошкиот механизам насочен против вирусот не е најдобро проучен. Во некои студии присуството на хомотипни антитела било сигнификантно асоцирано со намалена стапка на последователна инфекција или заболување. Но, ваквите наоди се противречни и не е јасна улогата на серумските или локалните антитела во заштитата од риновирусите.

Клинички манифестации

Најчеста клиничка манифестација на риновирусната инфекција е настинката. Болеста почнува со ринореја и кивавица, а потоа е придружена со назална конгестија. Честопати се јавува болно осетливо грло, а понекогаш тоа е и првиот симптом. Системските симптоми се ретки (на пр., слабост и главоболка) и невообичаени. Болеста трае 4 до 9 дена и поминува спонтано, без да остава секвели. Кај деца може да се јават и бронхитис, бронхиолитис и бронхопневмонија. Сепак, се чини дека риновирусите не спа ѓаат во групата на 10-те главни предизвикувачи на долнореспираторни инфекции. Риновирусите мо жат да предизвикаат егзацербација на астмата и други хронични белодробни болести кај возрасните. Најголемиот број риновирусни инфекции се повлекуваат и не оставаат секвели во организмот, но можни се и компликации поради опструкција на евстахиевата туба, остиумите на синусите, како на пр. ототис медија, или акутен синузитис.

Дијагноза

Иако риновирусите се најчеста причина за настинка, истата болест може да ја предизвикаат и низа други вируси, така што етиолош- ката дијагноза не може да биде поставена врз база на клиничката слика. Поретко риновирусната инфекција се дијагностицира со изолација на вирусот од носниот исцедок или од други назални секрети засадени на ткивна култура. Во практиката оваа процедура ретко се спроведува поради бенигниот тек на инфекцијата и особината за спонтано излекување. Земајќи го предвид големиот број риновирусни серотипови, не се препорачува поставување серолошка дијагноза преку определување на титарот на антителата. Исто така, вообичаените лабораториски тестови, како на пр. определувањето на бројот на леукоцитите или седиментацијата се без некое поголемо значење.

Терапија

Вообичаено не е потребен третман, бидејќи вирозата поминува спонтано. Терапија со антихистаминици или нестероидни антиревматици може да биде од корист кај пациенти со особено изразена симптоматологија, а пожелно е и мирување поради општиот дискомфор и слабоста. Антибиотиците треба да се даваат само доколку се јават бактериски компликации, како на пр. отитис медија или синузитис. Специфична антивирусна терапија не постои. Интерферонските спрејови дадени интраназално, покажале извесен ефект во профилаксата на риновирусната инфекција, но можно е да се јави локална реакција. Превенцијата на риновирусната инфекција преку давање специфич ни антитела насочени кон вирусните рецептори или растворливите рецептори с¢ уште е во фаза на проучување. Подготвени се и првите експериментални вакцини против некои од риновирусите, но нивното практично значење е спорно поради огромниот број серотипови и недоволно проучените механизми на имунитет. Темелното миење на рацете, деконтаминацијата на околината, како и заштитата од самоинокулација може да доведат до намалување на степенот на трансмисија на овие инфекции.

Корона вирусни инфекции.

Етиологија

Корона вирусите се плеоморфни вируси со едноверижна РНК со дијаметар од 80&160 нм. Името на вирусот потекнува од неговата форма која личи на круна. Корона вирусите што ги инфицираат луѓето се групирани во две антигени групи: 1 и 2 кои се претставени од прототипните изолати 229Е и ОЦ43. Овие вируси се тешки за култивација ин витро. Некои соеви се култивираат подобро на орган-култура (пр. хумана трахеја) отколку на ткивна култура.

Епидемиологија

Во светот има мал број сероепидемиолош ки студии за корона вирус инфекциите. Студиите за серопреваленција на 229Е и ОЦ43 покажаа присуство на серумски антитела од 12% до > 80% кај разни популации. Генерално земено, корона вирусите учествуваат во предизвикувањето на настинките со 10 до 20%. Овие инфекции најчесто се застапени во доцна есен, зиме и во рана пролет, кога инфекциите со риновируси се поретки. Овие инфекции имаат циклич на динамика со епидемии на секои 2-4 години.

Клинички манифестации

Клиничката слика на заболувањата предизвикани од корона вируси е слична со таа што ја предизвикуваат риновирусите. Во студијата на волонтери, средниот период на инкубација бил 3 дена, (подолг отколку кај риновирусната инфекција) но траењето на инфекцијата било пократко (средно 6&7 дена). Во некои студии, количеството на назален исцедок било поголемо кај корона вирусните инфекции отколку кај риновирусните инфекции. Корона вирусите се изолирани кај деца со пневмонија и кај воени регрути со инфекции на долните респираторни патишта. Овие вируси биле асоцирани со влошување на клиничката слика на хроничниот бронхитис. Ме- ѓутоа, улогата на корона вирусите во инфекциите на долниот респираторен тракт останува нејасна.

Терапија

Терапијата на настинката предизвикана од корона вирусите е слична како кај риновирусната инфекција. Имајќи го предвид фактот дека не е познат бројот на корона вирусните супгрупи, како и имуниот одговор спрема нив, не е развиена вакцина против оваа група вируси.

Респираторен синцицијален вирус.

Етиологија

Респираторниот синцицијален вирус (РСВ) е член на фамилијата Парамиксовиридае, род Пнеумовирус. РСВ е со дијаметар од 150-300 нм. Името на вирусот доаѓа од неговата ин витро репликација во култура на клетки која води до фузија на соседните клетки во голема мултијадрена синциција. Едноверижната РНК енкодира 10 специфични вирусни протеини. Вирусната РНК е сместена во хеликоиден нуклеокапсид обвиткан со липидна обвивка во која има два гликопротеина: Гпротеин, со кој вирусот се поврзува за клетката, и Ф-протеин, кој го забрзува процесот на навлегување на вирусот во клетката со поврзување на мембраните на клетката-домаќин и вирусот. РСВ е поделен на две антигени групи (А и Б) со мултипни суптипови во рамките на секоја од двете групи. Антигената различност се должи на разликите во Г-протеинот, додека Ф-протеинот е неменлив. Двата антигени типа се наоѓаат истовремено при епидемиите со РСВ.

Епидемиологија

РСВ е најчест респираторен патоген кај малите деца и најчест причинител на долнореспираторните заболувања кај доенчиња. РСВ инфекцијата е распостранета во целиот свет со годишни епидемии во доцна есен, зиме, или напролет кои траат и до 5 месеци. Вирусот ретко е активен во текот на летото. Инфекцијата е најчеста кај доенчињата на возраст од 1 до 6 месеци, со пик меѓу вториот и третиот месец. Контагиозноста е висока кај осетливите доенчиња и деца (достигнувајќ и до 100% во јаслите). РСВ учествува со 20&25% од хоспитализациите на доенчиња и мали деца поради пневмонија и околу 75% поради бронхиолитис. Кај постари деца и возрасни, реинфекцијата со РСВ е честа, меѓутоа е полесна отколку кај доенчињата. Кај возрасните, РСВ инфекциите се манифестираат со симптоми на настинка. Тешка долно респираторна инфекција со клиничка слика на пневмонија, може да се појави кај постари лица, кај имунокомпромитирани болни, или кај оние кои се на имуносупресивен третман, како и кај реципиенти на трансплантиран орган и коскена срцевина. РСВ е важен нозокомијален патоген. За време на избувнувањето на инфекцијата може да ги инфицира речиси сите деца во болниците и 25- 50% од медицинскиот персонал. РСВ се пренесува преку близок контакт со контаминирани прсти и со самоинокулација на конјуктивите и носниците. Инфекцијата се пренесува и преку капки кои настануваат при кашлање и кивање. Инкубациониот период е 4-6 дена, а инфекцијата кај деца трае и до 2 недели, додека пак кај возрасните трае пократко.

Патогенеза

Малку се знае за хистопатологијата на РСВ инфекцијата. Тешкиот бронхиолитис и пневмонија се карактеризираат со некроза на бронхиоларниот епител и перибронхиоларниот инфилтрат од лимфоцити и моноцити. Честопати се забележува интералвеоларно задебелување и исполнување на алвеоларните простори со теч- ност. Имуниот одговор кон РСВ инфекцијата с¢ уште не е комплетно проучен. Поради честите реинфекции, имунитетот што се создава по единеч на епизода на инфекција не трае долго. Меѓутоа, кумулативниот ефект на мултипните реинфекции може привремено да создаде заштита против инфекцијата. Студиите кај доенчиња укажаа дека имунитетот кој е стекнат од мајката обезбедува определена заштита од долнореспираторни инфекции, но, и покрај тоа, болеста може да има тешка форма и кај оние доенчиња кои имаат умерени вредности на мајчини антитела. Релативно тешкиот облик на инфекција што се опсервира кај имуносупримираните пациенти и експериментални анимални модели, укажува дека Т-клеточниот имунитет има важна улога во одбраната на дома- ќинот од РСВ инфекцијата. Испитувањата пока- жаа дека особено важни во овој процес се цитотоксич ните Т&лимфоцити.

Клинички манифестации

РСВ инфекцијата предизвикува широк спектар респираторни заболувања. Кај доенчињата, 25%-40% од инфекциите резултираат во долнореспираторни инфекции, вклучувајќи пневмонија, бронхиолитис и трахеобронхитис. Во оваа возраст, болеста почнува нај- често со ринореја, супфебрилност, умерени системски ефекти, често придружени со кашлање и свирење во градите. Повеќето од нив се подобруваат за 1-2 недели. Кај потешките облици се јавуваат тахипнеја, диспнеја, хипооксија, цијаноза, па дури и апнеја. Физикалниот наод се состои од дифузно свирење во градите, пискави и влажни бронхитич- ни шумови. Рендгенографијата на белите дробови покажува хипервентилација, перибронхијални задебелувања, и инфилтрација која може да варира од дифузна интерстицијална па с¢ до сегментална или лобарна консолидација. Болеста може да биде посебно тешка кај прематуруси и кај доенчиња со конгенитални кардиолошки заболувања, бронхопулмонална дисплазија, нефротски синдром и имунокомпромитирани пациенти. Една студија покажа 37% морталитет кај доенчиња со РСВ пневмонија и со конгенитални срцеви заболувања. Кај возрасната популација, најчести симптоми на РСВ инфекција се настинка со ринореја, гребење во грлото и кашлица. Болеста понекогаш е асоцирана со умерени системски симптоми како снеможеност, главоболка и покачена телесна температура. Кај постари лица, РСВ предизвикува заболување на долните респираторни патишта со покач ена телесна температура и тешка пневмонија.

Дијагноза

За РСВ инфекција може да се посомневаме врз основа на епидемиолошките карактеристики, како што е тешка респираторна болест кај доенчиња за време на епидемии со РСВ во дадена област. Кај поголемите деца и возрасни, оваа инфекција не може јасно да се диференцира од другите респираторни вируси. Дијагнозата се поставува со изолација на вирусот од респираторните секрети, вклучувајќи спутум, брис од грло, и назофарингеално плакнење. Вирусот се идентификува преку растот на ткивната култура а се детектира со имунолошки метод (имунофлуоресценција, ЕЛИСА и други техники). Имунофлуоресцентната микроскопија на назален исцедок или промивка обезбедува брза дијагноза. Серолошките тестови кои се резултат на четирикратен пораст на антителата кои фиксираат комплемент и неутрализирач ките антитела се корисни во поставувањето на дијагнозата кај постари деца и возрасни. ЕЛИСА тестот е посензитивен отколку тестот на фиксација на комплемент и неутрализација во детекцијата на серумските антитела. Серолошката дијагноза бара компарација на серумот во акутната фаза со тој од реконвалесцентната фаза, поради што серолошките методи не се користат за дијагноза во време на акутното заболување.

Терапија

Третманот на горнореспираторните инфекции со РСВ е насочен кон намалување на симптомите и е сличен со третманот на другите вирусни инфекции. За долнореспираторните инфекции, терапијата вклучува хидратација, сукција на секретите, администрација на навлажнет кислород и антибронхоспастични агенси по потреба. Кај тешка хипооксија, потребна е интубација и асистирана вентилација. Студиите на доенчиња со РСВ инфекција кои се лекувани со рибавирин, покажаа добри резултати во резолуцијата на долнореспираторното заболување со подобрување на кислородната сатурација во крвта. Третманот со рибавирин е индициран кај доенчиња со тешки симптоми и кај високоризични болни (прематуруси и деца со бронхопулмонална дисплазија, конгенитални срцеви заболувања и имуносупресија). Ефектот на рибавиринот кај возрасни со РСВ пневмонија не е утврден. Администрацијата на хуман имуноглобулин со висок титар на антитела против РСВ еднаш месечно се применува како профилакса за деца помали од 2 години кои имаат бронхопулмонална дисплазија или се прематурно родени. Постои голем интерес за развивањето вакцина против РСВ. Вакцини со инактивирани цели вируси не се ефикасни. Во една студија овие вакцини ја влошиле клиничката слика на болеста. Други пристапи вклучуваат имунизација со пречистен Ф и Г-површински гликопротеин на РСВ, или пак создавање вакцини со живи атенуирани вируси. Во педијатриските институции, каде што процентот на трансмисија е многу висок, потребно е преземање заштитни мерки, како што се: миење на рацете и заштита на комјунктивите.

Аденовирусни инфекции.

Етиологија

Аденовирусите се група ДНК вируси, со дијаметар од 70 до 80 нм. Хуманите аденовируси припаѓаат на родот Мастаденовирус, кој брои 47 типови. Аденовирусите имаат карактеристична морфологија & икосаедрална обвивка, составена од 20 еквилатерални триаголни површини и 12 врвови. Протеинската обвивка (капсид) се состои од хексонски субединици на групно-специфични и типно-специфични антигенски детерминанти и пентонски субединици. Секој врв примарно содрж и групно-специфични антигени. На краевите од секој пентон излегуваат влакна кои завршуваат со проширување во форма на јазол. Овие влакна содржат типно-специфични, а некои и групно-специфич ни антигени. Хуманите аденовируси се поделени на шест субродови (А-Ф) врз основа на ДНК-геномите и други карактеристики. Аденовирусниот геном е претставен со линеарен ДНК молекул, кој кодира структурни и неструктурни полипептиди. Репликативниот циклус на аденовирусите може да резултира со литичка инфекција на клетките или со предизвикување латентна инфекција (примарно инволвирајќи ги лимфните јазли). Некои аденовирусни типови можат да предизвикаат онкогени трансформации, а формирање на тумори е забележано кај експериментални животни. Сепак, наспроти интензивните истражувања, аденовирусите не покажуваат асоцијација со појавата на тумори кај човекот.

Епидемиологија

Аденовирусната инфекција најчесто ги зафаќа доенчињата и децата. Инфекцијата се јавува преку целата година, но најчеста е од есен до пролет. Аденовирусите се одговорни за 3-5% од акутните респираторни инфекции кај децата и помалку од 2% од респираторните болести кај возрасните. Кај речиси 100% од луѓето можат да се детектираат антитела спрема повеќе серотипови, што докажува дека инфекциите со аденовируси се чести во детството. Типовите 1, 2, 3 и 5 најчесто се изолираат кај децата. Определени аденовирусни серотипови, особено типовите 4 и 7, но исто така и 3, 14 и 21, се асоцирани со појавата на акутна респираторна болест кај воените регрути зиме и напролет. Аденовирусната инфекција може да се пренесе со инхалирање на инфективни аеросоли, со инокулација на вирусот во конјунктивите и веројатно преку фекално-орален пат. Типно-специфичните антитела се создаваат по инфекција и заштитуваат од повторна инфекција со истиот серотип.

Клинички манифестации

Кај децата, аденовирусите предизвикуваат цел спектар клинички синдроми. Најчеста е акутната инфекција на горните респираторни патишта, со нагласен ринитис. Во определени случаи се развиваат болести на долните респираторни патишта, вклучувајќи бронхиолитис и пневмонија. Аденовирусите, особено типовите 3 и 7, предизвикуваат фарингоконјунктивална треска и карактеристични акутни фебрилни болести кај децата, кои се појавуваат во бранови, најчесто во летните кампови. Синдромот се карактеризира со билатерален конјунктивитис, при што на палпебралната и булбарната конјунктива се појавуваат грануларни формации. Супфебрилната температура е присутна првите 3-5 дена, а потоа се појавуваат ринитис, гребење во грлото и цервикална аденопатија. Болеста трае 1-2 недели и има спонтана резолуција. Фебрилниот фарингитис без конјунктивитис може да биде асоциран со аденовирусна инфекција. Аденовирусите можат конкомитантно да се изолираат и во случаи на пертусис. Улогата на аденовирусите кај оваа болест не е позната. Кај возрасните, најчеста е акутна респираторна болест предизвикана од аденовирусите тип 4 и 7, особено кај воените регрути. Оваа болест се карактеризира со силно гребење во грлото и со постепено покачување на температурата, која често достигнува 39°Ц вториот или третиот ден од болеста. Кашлицата секогаш е присутна, а можна е и појава на регионална лимфаденопатија. Физикалниот наод покажува едем на фаринксот, хиперемија и зголемување на тонзилите со малку или без ексудат. Ако се развие пневмонија, дијагнозата се поставува со аускултација и радиографија на градниот кош, која дава нехомогени засенчувања. Аденовирусните инфекции на респираторниот тракт можат да бидат придружени со бројни нереспираторни болести, вклучувајќи акутна дијареја кај децата причинета од типовите 40 и 41 и хеморагич ен циститис причинет од типовите 11 и 21. Епидемискиот кератоконјунктивитис, најчесто причинет од типовите 8, 19 и 37, може да настане со употреба на контаминирани пешкири или раствори за очи. Аденовирусите можат да предизвикаат дисеминирани болести и пневмонија кај имуносупримирани пациенти, вклучувајќи ги пациентите кај кои е направена трансплантација на орган или коскена срцевина и пациенти со СИДА. Кај последната група пациенти, можат да се изолираат голем број серотипови, особено во случаите со низок број на ЦД4+ Т-лимфоцити, но нивната изолација не е јасно поврзана со манифестациите на болеста. Аденовирусната ДНК била детектирана во миокардните клетки кај пациентите со идиопатска миокардиопатија, идентификувајќи ги аденовирусите како можни причинители на оваа болест.

Дијагноза

На аденовирусна инфекција треба да се посомневаме секогаш кога има случаи на акутна респираторна болест кај воените регрути и при постоење на определени клинички синдроми (фарингоконјунктивална треска или епидемиски кератоконјунктивитис). Во повеќето случаи болестите предизвикани од аденовируси не можат да се разликуваат од оние предизвикани од други вирусни респираторни агенси или од Мѕцопласма пнеумониае. Дефинитивната дијагноза на аденовирусната инфекција се поставува со култивирање на вирусот, докажување на вирусот со ЕЛИСА или со ДНК хибридизација од конјунктивален или орофариенгален брис, спутум, урина или фецес. Покач увањето на серумските антитела може да се докаже со реакција на фиксација на комплементот или реакција на неутрализација, ЕЛИСА, радиоимуноесеј (РИА), или (ако аденовирусите предизвикуваат хемаглутинација) со реакција на инхибиција на хемаглутинацијата.

Терапија

За лекување на аденовирусните инфекции се користи само симптоматска и супортивна терапија, бидејќи не постои ефективен антивирусен лек. Живи вакцини биле употребувани против аденовирусите тип 4 и 7 и се користеле за контрола на болеста кај воените регрути. Овие вакцини составени од живи, неатенуирани вируси се аплицираат орално во форма на капсули. Инфекцијата на гастроинтестиналниот тракт со типовите 4 и 7, не предизвикува болест, туку стимулира создавање на локални и системски протективни антитела кои би го заштитиле лицето од подоцнеж на акутна респираторна болест, предизвикана од овие серотипови. Вакцините направени од пречистени субединици на аденовирусите с¢ уште се во фаза на испитување. Аденовирусите се испитуваат и како живи вирусни вектори за пренесување на вакциналните антигени и како генска терапија.

Надворешни врски

• Настинка(течење нос,кашлање) (македонски)
• Настинка-како против неа (македонски)
• [1] (англиски)
• Да ја разбереме настинката (англиски)
• [Интерна медицина-медицински факултет-Скопје]