Хиперамонемија

Хиперамонемија Hyperammonemia
Ammonia
Специјалност	Ендокринологија

Хиперамонемијата е метаболичко нарушување кое се одликува со вишок на амонијак во крвта . Тоа е опасна состојба која може да доведе до повреда на мозокот и смрт . Може да биде примарна или секундарна.

Амонијак е супстанција која содржи азот . Тоа е производ на катаболизам на белковини . Таа се претвора во помалку токсична супстанција уреа пред екскреција во урината од бубрезите . Метаболичките патеки кои ја синтетизираат уреата вклучуваат реакции кои започнуваат во митохондриите и потоа се движат во цитозолот . Процесот е познат како циклус на уреа, кој опфаќа неколку ензими кои дејствуваат во низа.

Знаци и симптоми

Компликација

Хиперамонемијата е една од метаболичките нарушувања кои придонесуваат за хепатална енцефалопатија, која може да предизвика оток на астроцити и стимулација на рецептори на НМДА во мозокот. Прекумерната стимулација на рецепторите на НМДА предизвикува ексцитотоксичност .

Дијагноза

Видови

Основно наспроти секундарно

• Примарната хиперамонемија е предизвикана од неколку вродени грешки на метаболизмот кои се одликуваат со намалена активност на кој било од ензимите во циклусот на уреа . Најчестиот пример е недостаток на орнитинска транскарбамилаза, која се наследува по Х-поврзан начин.
• Секундарната хиперамонемија е предизвикана од вродени грешки на посредничкиот метаболизам, кои се одликуваат со намалена активност на ензими кои не се дел од уреалниот циклус или дисфункција на клетките што придонесуваат за метаболизмот. Примери за првото се пропионска ацидемија и метилмалонична ацидемија, а примери за второто се акутен проблем на црниот дроб и хепатална цироза.

Стекнати наспроти вродени

• Стекната хиперамонемија обично е предизвикана од болести кои резултираат со акутно нарушување на работата на црниот дроб, како што е силен хепатит Б или изложеност на хепатоксини, или цироза на црниот дроб со хронично нарушување на работата на црниот дроб. Хроничен хепатит Б, хроничен хепатит Ц и прекумерно консумирање алкохол се вообичаени причини за цироза. Физиолошки последици од цироза вклучуваат прелевање на крв од црниот дроб во инфериорната вена кава, што резултира во намалена филтрација на крвта и намалено отстранување на азотни токсини од црниот дроб, а потоа и хиперамонемија. Овој вид хиперамонемија може да се третира со антибиотици за да се убијат бактериите кои првично произведуваат амонијак, иако истото не функционира така добро како отстранувањето на белковини од дебелото црево пред нивното превривање до амонијак, што се постигнува со употреба на лактулоза за често (3- 4 на ден) празнење на дебелото црево.
• Хиперамонемија предизвикана од лекови може да се појави од предозирање со валпроична киселина и се должи на недостаток на карнитин. Нејзиниот третман е надоместување на карнитинот.
• Тешка дехидратација и прекумерни бактерии во тенкото црево, исто така, може да доведат до стекната хиперамонемија.
• Токсичноста на глицин предизвикува хиперамонемија која се манифестира со ЦНС симптоми и гадење. Може да се појави и минливо слепило.
• Вродената хиперамонемија обично се должи на генетски дефекти во еден од ензимите на циклусот на уреа, како што е недостаток на орнитинска трансарбарамилаза, што доведува до помало производство на уреа од амонијакот.

Специфични видови

Следниот список вклучува вакви примери:

• Метилмалонска ацидемија;
• Изовалерична ацидемија;
• Пропионска ацидемија;
• Недостаток на карнитин палмитоилтрансфераза II;
• Преодна хиперамонемија на новороденче, поточно во предвремено време;

Инциденција

Пореметувањата на циклусот на уреа се ретки, со вкупна инциденција од 1:35.000 новородени. Во Европа, вкупната честота на органска ацидемија изнесува помеѓу 1:29.000-1:65.000 Како и кај сите нарушувања на циклусот на уреа, точната преваленција на пропионска ацидемија може да биде повисока од онаа која што е пријавена затоа што многу новородени смртни случаи може да бидат предизвикани од нерегистрирани ацидопатии и исто така затоа што може да постојат благи форми на болеста. Пресметаната инциденција ка пропионска ацидемија кај западната популација се движи од 1:50.000 до 1:500.000 живородени, а вкупната инциденција се верува дека се движи ~ 1:100.000 до 150.000. Пресметаната инциденција на метилмалонична ацидемија кај западната популација се движи од 1:48.000 до 1:61.000живородени, а инциденцијата на изовалерична ацидемија се движи од1:62.500 живородени во делови од Германија до 1:250.000 во САД.

Патофизиологија

Зголемените нивоа на амонијак се манифестираат преку различни знаци и симптоми, пред сè абнормалности на централниот нервен систем. Мозокот е главен орган кој е зафатен, при што предизвикува метаболна и невротрансмитерска дисфункција што доведува до сериозна токсичност на мозокот. Амонијакот влегува во мозочните клетки преку дифузија и за да се елиминира потребна е глутамин синтетаза. Зголемените нивоа на амонијак водат до зголемени нивоа на глутамин што пак води до зголемена пропустливост на мембраната, отекување на астроцитите и зголемен интракранијален притисок. Амонијакот (NH3) е важен извор на азот и клучен во синтезата на аминокиселините. Сепак, доколку е присутен во високи концентрации, истиот е токсичен. Можни симптоми вклучуваат хронично гадење, повраќање, атаксија, конфузија и раздразливост, а во акутни случаи може да доведе до кома. Клиничките знаци и симптоми на хиперамонемија се неспецифични но повеќето се невролошки. Така хиперамонемијата треба да се земе предвид и да се испита што е можно побргу кај новородени со клинички дистрес со суспектна сепса, и кај сите пациенти со необјаснето губење на свеста или енцефалопатија, бидејќи секој доцен почеток на третманот може да има тешки последици кај пациентот. Кај пациентите обично се јавува дехидратација, летаргија, тахипнеа и хипотонија. За дефинитивно поставување на дијагноза потребно е да се направат лабораториски тестови и имиџинг снимања. При прегледот повремено се откриваат необични одлики како што е мирис на „испотени нозе“ кај изовалеричната ацидемија.

Превенција

Хиперамонемијата како наследна генетска состојба не може да се превенира. Сепак, последиците на нарушување на ензимот можат да бидат изменети со рана идентификација т.е. рана дијагноза (антенатална, постнатална) и соодветен третман. Родителите треба да бидат образовани за симптомите на хиперамонемија (како летаргија, повраќање, промени во однесувањето) како и за важноста на брзиот третман и за можни причини на метаболна дисфункција (инфекции). Ограничувањето на физичката активност кај деца со наследни хиперамонемични пореметувања не е неопходно, но внесувањето на калории треба да биде доволен за да се избегне распаѓањето на белковините.

Третман

Tретман на центрите за ограничување на внесот на амонијак и зголемување на неговата екскреција. Исхраната со белковини, метаболички извор на амониум, е ограничена и калориското внесување е обезбедено од гликоза и маснотии. Интравенски аргинин (недостаток на аргининосуциназа), натриум фенилбутират и натриум бензоат (недостаток на орнитинска транскарбамоилаза) се фармаколошки агенси кои најчесто се користат како дополнителна терапија за лекување на хиперамонемија кај пациенти со недостатоци на ензимот на циклус на уреа. Натриум фенилбутират и натриум бензоат може да послужат како алтернативи на уреа за екскреција на отпадниот азот. Фенилбутират, кој е производ на фенилацетат, конјугира со глутамин за да формира фенилацетилглутамин, кој се излачува од бубрезите. Слично на тоа, натриум бензоат ја намалува содржината на амонијак во крвта со конјугирање со глицин за да се формира хипурична киселина, која брзо се излачува од бубрезите. Препарат што содржи натриум фенилацетат и натриум бензоат е достапен под трговското име Амонул. Ацидификацијата на цревниот лумен со употреба на лактулоза може да го намали нивото на амонијак со протонирање на амонијак и заробени во столицата. Ова е третман за хепатална енцефалопатија.

За да се подобри прогнозата на акутната хиперамонемија, неопходно е навремено вклучување на соодветни стратегии за справување со истата, а примарната цел на терапијата е да се коригираат биохемиските нарушувања.

Прв чекор во справувањето се состои од прекин на внесување на белковини и во исто време внесување на непротеински калории интравенски, орално или на двата начини доколку тоа е возможно. Давањето на поспецифична терапија зависи од етиологијата на ова нарушување.

Поврзано

• Недостаток на аргиназа;
• Цитрулинемија;
• Недостаток на Н-ацетилгутамат синтетаза;
• Недостаток на орнитинска транспоказа;
• Недостаток на карбамоил фосфат синтетаза;
• Оротска ацидурија;

Надворешни врски

Класификација	П · Р · П